SP Medical Supply

Suministro de productos: Entiendo que mi firma en este acuerdo autoriza a SP MEDICAL SUPPLY, LLC a brindarme servicios. También entiendo que los productos y / o servicios que me proporciona SP MEDICAL SUPPLY, LLC o sus agentes se proporcionan bajo la dirección de mi médico y que SP MEDICAL SUPPLY, LLC no es responsable de ningún acto u omisión al seguir las instrucciones. de mi médico.

Condiciones de alquiler / venta: a) El equipo alquilado en virtud de este contrato sigue siendo propiedad de SP MEDICAL SUPPLYL, LLC. La propiedad del equipo no pertenece al cliente hasta que se haya recibido el pago completo. El cliente se compromete a devolver el equipo alquilado en las mismas condiciones en que se encontraba cuando lo recibió, excluido el desgaste normal. b) El Cliente deberá notificar a SP MEDICAL SUPPLY, LLC si hay un cambio de dirección o si el paciente mejora y el Cliente ya no necesita el equipo. El Cliente deberá notificar a SP MEDICAL SUPPLY, LLC si el Cliente es admitido en un hogar de ancianos o hospicio. c) SP MEDICAL SUPPLY, LLC reemplazará o reparará el equipo defectuoso de manera oportuna. El cliente deberá notificar a SP MEDICAL SUPPLY, LLC tan pronto como sea posible de cualquier mal funcionamiento o defecto en el equipo SP MEDICAL SUPPLY, LLC no será responsable por daños incidentales o consecuentes debido a que el cliente no notificó oportunamente a SP MEDICAL SUPPLY, LLC de cualquier mal funcionamiento o defecto. d) SP MEDICAL SUPPLY, LLC, no ofrece ninguna garantía, expresa o implícita, aparte de la garantía del fabricante. Me han informado de cualquier garantía sobre los productos que estoy recibiendo.

Divulgación de información a SP MEDICAL SUPPLY, LLC y / o su 'agente de facturación, Electronic Billing Services: Entiendo que mi firma en este acuerdo autoriza a cualquier entidad con información médica sobre mí a divulgarla a SP MEDICAL SUPPLY, LLC y / o su' agente de facturación, servicios de facturación electrónica, cualquier información relacionada con mi historial médico, tratamientos u otra información médica relevante.

Divulgación de información por parte de SP MEDICAL SUPPLY, LLC y / o su 'agente de facturación, Servicios de facturación electrónica a los pagadores de seguros y otras entidades: Entiendo que mi firma en este acuerdo autoriza a SP MEDICAL SUPPLY, LLC y / o su' agente de facturación, Servicios de facturación para divulgar mis registros médicos a a) cualquier representante autorizado de Medicare, Ayuda Pública, intermediario fiscal de Medicare o compañía de seguros de salud privada para su uso en la determinación de mis beneficios de salud en el hogar. b) cualquier representante autorizado de determinadas juntas u organismos de acreditación o acreditación locales, estatales o nacionales, como la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO). c) ciertas entidades locales, estatales y nacionales, así como ciertos servicios públicos, para propósitos de planificación de preparación para emergencias. Este comunicado incluye específicamente la publicación de mis registros clínicos. Entiendo que tengo derecho a negarme a divulgar mis registros médicos y, al firmar este acuerdo, renuncio a mi derecho. Este consentimiento es válido por cualquier período de tiempo que sea razonablemente necesario para que estos representantes autorizados completen estas tareas y permanecerá en vigor hasta el momento en que lo revoque por escrito. La revocación tendrá una aplicación prospectiva únicamente.

Reconocimiento de mi responsabilidad financiera: Entiendo que mi cobertura de seguro puede no pagar el costo total de los productos o servicios que me proporcionó SP MEDICAL SUPPLY, LLC. Reconozco mi obligación de pagar el saldo entre lo que pagará mi cobertura de seguro y lo que SP MEDICAL SUPPLY, LLC puede cobrar por estos servicios y productos. Además, reconozco que seré responsable y pagaré en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que se presentó el reclamo al pagador de mi seguro, por el monto total de los cargos asociados con cualquier producto o servicio que reciba de SP MEDICAL SUPPLY, LLC en caso de que mi seguro el pagador niega el pago por cualquier motivo (incluidos, entre otros, mi incapacidad para calificar para los productos o servicios, la falta de cobertura por parte de mi pagador del seguro o mi incapacidad para proporcionar información completa y precisa a SP MEDICAL SUPPLY, LLC necesaria para la facturación por el pagador del seguro). Estoy de acuerdo en remitir a SP MEDICAL SUPPLY, LLC cualquier pago que me haya hecho directamente el pagador de mi seguro por productos o servicios proporcionados por SP MEDICAL SUPPLY, LLC de forma asignada. Acepto ser responsable de los montos de mi copago y deducible anual.

Estándares para proveedores: He recibido y entiendo los Estándares para proveedores de DMEPOS de Medicare.

Aviso de prácticas de privacidad: He recibido y comprendo mi Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA.

Declaración de derechos del paciente: He recibido y comprendo mi Declaración de derechos del paciente.

Responsabilidades de los clientes: He recibido y entiendo las responsabilidades de mis clientes.